02 Φεβ 2021 / WHAT WE KNOW SO FAR
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ COVID-19
Εισαγωγή
Η ασθένεια COVID-19 προκαλείται από τον RNA ιό severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Η μετάδοση μέσω άμεσης επαφής ή μέσω σταγονιδίων από το στόμα ή τη μύτη είναι συνήθης και γίνεται λόγος και για αερογενή μετάδοση (aerosol), αν και η τελευταία δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένη. Υψηλότερος κίνδυνος μετάδοσης υπάρχει σε κοντινή επαφή με συμπτωματικό άτομο χωρίς προστατευτικά μέτρα, αν και υπάρχουν στοιχεία ότι μετάδοση μπορεί να υπάρξει και από ασυμπτωματικά άτομα στο στάδιο επώασης του ιού.
Ενδοσκόπηση
Λόγω του εύκολου τρόπου μετάδοσης από τον ρινοφάρυγγα του ασθενούς έως και σε απόσταση 2 μέτρων, ιδιαίτερα εάν φτερνιστεί, βήξει ή πρέπει να διασωληνωθεί, οι ενδοσκοπικές πράξεις πρέπει να εκτελούνται με χρήση εξοπλισμού ατομικής προστασίας, όπως μακρυμάνικων ρομπών, ασπίδας προστασίας ματιών, γαντιών και μάσκας προσώπου. Κάθε ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε ενδοσκόπηση πρέπει να ερωτάται για τυχόν συμπτώματα σχετικά με λοίμωξη από τον ιό τις τελευταίες 14 μέρες πριν από την ενδοσκόπηση. Επίσης, θα πρέπει να επισημαίνεται στον ασθενή να επικοινωνήσει με το γιατρό του σε περίπτωση που εκδηλώσει συμπτώματα ίωσης ή έχει έρθει σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα COVID-19 πριν από την προγραμματισμένη ενδοσκόπηση.
Ιδανικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετάδοσης της COVID-19 στα ενδοσκοπικά κέντρα θα πρέπει ο ασθενής ή να έχει αναπτύξει αντισώματα στον ιό ή να έχει εξεταστεί με μοριακό τεστ RT-PCR (PCR με τη χρήση ανάστροφης μεταγραφάσης, η οποία χρησιμοποιεί το RNA του ιού SARS-CoV-2 ως πρότυπο) σε ρινοφαρυγγικό επίχρισμα έως και 48 ώρες πριν από την ενδοσκόπηση. Τα περισσότερα νοσοκομεία ελέγχουν πλέον τους ασθενείς με rapid test SARS-CoV-2 αντιγόνου έως και 48 ώρες πριν από την ενδοσκόπηση, με τα αποτελέσματα να είναι διαθέσιμα μέσα σε λίγα λεπτά. Το rapid test είναι οικονομικότερο της RT-PCR, αλλά συνήθως με μικρότερη ευαισθησία.
Οι ασθενείς θα πρέπει ιδανικά να μη συνωστίζονται στην αίθουσα αναμονής και να διατηρείται απόσταση ασφαλείας μεταξύ τους. Οι συνοδοί δε θα πρέπει να βρίσκονται στην αίθουσα αναμονής, αλλά να περιμένουν να κληθούν μετά το πέρας της εξέτασης να παραλάβουν τους ασθενείς. Παρόλα αυτά, η πιθανότητα μετάδοσης του ιού κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης φαίνεται να είναι εξαιρετικά μικρή και δεν αντισταθμίζει ακύρωση ενδοσκόπησης και πιθανή καθυστέρηση μιας σοβαρής διάγνωσης. Αν και έχει αναφερθεί ένα μόνο πιθανό περιστατικό μετάδοσης του ιού σε ενδοσκοπική μονάδα, με έναρξη συμπτωμάτων αρκετές ημέρες μετά το πέρας της ενδοσκόπησης, συνιστάται όλοι οι ασθενείς να μην έρχονται σε κοντινή επαφή μεταξύ τους και να φορούν μάσκα κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο ενδοσκοπικό τμήμα. Οι ασθενείς ή οι συνοδοί/συγγενείς τους θα πρέπει να ενημερώσουν το γιατρό τους ή το ενδοσκοπικό τμήμα αν αναπτύξουν συμπτώματα COVID-19 έως και 14 ημέρες μετά το πέρας της ενδοσκόπησης.
Παθογενετικοί μηχανισμοί
Ένα από τα πρώιμα γεγονότα στη λοιμωξη από SARS-CoV-2 είναι η σύνδεση της πρωτεΐνης S της ακίδας του ιού στο επιθηλιακό ένζυμο ACE2 και η είσοδος στο κυτταρόπλασμα του ξενιστή με τη βοήθεια της σερίνης πρωτεάσης TMPRSSκαι ενεργοποίηση του συστήματος RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system). Το ένζυμο ACE2 βρίσκεται σχεδόν παντού στο πεπτικό σύστημα, από το στοματικό βλεννογόνο μέχρι το ορθό, το πάγκρεας και στο ήπαρ, ιδιαίτερα στα χολαγγειοκύτταρα. Ο ακριβής μηχανισμός, με τον οποίο ο ιός προκαλεί την πληθώρα των γαστρεντερικών εκδηλώσεων της COVID-19 δεν είναι πλήρως κατανοητός. Σχετικά με τα παθολογικά τεστ λειτουργίας του ήπατος που παρατηρούνται σε κάποιους ασθενείς έχουν προταθεί διάφοροι παθογενετικοί μηχανισμοί, όπως η απευθείας προσβολή του ήπατος και ιδιαίτερα των χολαγγειοκυττάρων από τον ιό, η έντονη ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού με παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών, ως αντίδραση στη λοίμωξη, η ανοξία που παρατηρείται σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια, η αντίδραση σε φάρμακα, η επανενεργοποίηση προϋπαρχόντων ηπατικών λοιμώξεων ή συνδυασμός αυτών των παραγόντων.
Μετάδοση
Από το Μάρτιο του 2020 το RNA του ιού έχει ταυτοποιηθεί στα κόπρανα ασθενών και επομένως υπήρχε η εύλογη υποψία ότι ο ιός θα μπορούσε να μεταδοθεί μέσω της κοπροστοματικής οδού. Είναι επίσης γνωστό ότι ιϊκό RNAανιχνεύτεται στα κόπρανα εώς και ένα μήνα μετά από την αρνητικοποίηση τού ρινοφαρυγγικού τεστ. Παρόλα αυτά λίγες μελέτες έχουν καταφέρει να αναδείξουν ζωντανό ιό σε κόπρανα ασθενών. Κατά συνέπεια, δεν γνωρίζουμε με βεβαιότητα αν το ιϊκό RNA στα κόπρανα αντιστοιχεί σε ζωντανό ιό και κατά συνέπεια αν η νόσος μπορεί να μεταδοθεί με τα κόπρανα.
Κλινική εικόνα
Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Το ακριβές ποσοστό των ασυμπτωματικών είναι δύσκολο να υπολογιστεί αλλά μπορεί να είναι 40% ή και περισσότερο. Η κύρια συμπτωματολογία ενός ατόμου που έχει μολυνθεί είναι μελετημένη από την αρχή της πανδημίας. Η πλειοψηφία των συμπτωματικών ασθενών εμφανίζει πυρετό, βήχα και αίσθημα κακουχίας. Η δύσπνοια, αν εμφανιστεί, φαίνεται ότι είναι ανησυχητικό σύμπτωμα.
Η απώλεια της γεύσης και της όσφρησης είναι πρωταρχικό σύμπτωμα της λοίμωξης. Σε μια πρόσφατη δημοσίευση, το 87% των ασθενών με COVID-19 ανέφεραν απώλεια όσφρησης, που στην πλειοψηφία αναπτύχθηκε ταυτόχρονα ή έπειτα από άλλα συμπτώματα. Η απώλεια της όσφρησης διήρκεσε περίπου 8 ημέρες κατά μέσο όρο και στη πλειονότητα των ασθενών η όσφρηση επανήλθε αργότερα στο κανονικό. Επιπλέον, το 56% των ασθενών ανέφερε διαταραχή στη γεύση. Η ειδικότητα για λοίμωξη από COVID-19 ανέβαινε στο 99% όταν οι ασθενείς είχαν όλα τα συμπτώματα μαζί, δηλαδή διάρροια, ανορεξία, πυρετό, απώλεια όσφρησης και γεύσης.
Συμπτώματα από το γαστρεντερικό
Μεγάλος αριθμός ασθενών με COVID-19 έχουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα. Οι πιο πολλές μελέτες συμφωνούν ότι γαστρεντερικά συμπτώματα εμφανίζονται σε περίπου τους μισούς έως τα δύο τρίτα των ασθενών. Το κύριο γαστρεντερικό σύμπτωμα είναι η διάρροια και ακολουθούν η ναυτία και ο έμετος. Η ανορεξία, αν και δεν είναι τυπικό γαστρεντερικό σύμπτωμα, εμφανίζεται σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών. Μία από τις αρχικές πολυκεντρικές μελέτες που διεξήχθησαν στην Κίνα, έδειξε ότι ο μέσος χρόνος από την εμφάνιση των συμπτωμάτων μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο ήταν περίπου 8 ημέρες. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς βρέθηκαν να έχουν γαστρεντερικά μαζί με αναπνευστικά συμπτώματα, ενώ το 42% των νοσηλευόμενων είχαν αναπνευστικά συμπτώματα μόνο. Το 10% δεν είχαν ούτε αναπνευστικά ούτε γαστρεντερικά συμπτώματα, ενώ το 3% είχαν μόνο γαστρεντερικά συμπτώματα.
Τα γαστρεντερικά συμπτώματα ήταν απώλεια όρεξης, ήπια έως μέτρια διάρροια έως και 3 φορές την ημέρα σε περίπου 35%, έμετος σε περίπου 4% και κοιλιακό άλγος σε 2% των περιπτώσεων. Σε μια πρόσφατη μελέτη στις ΗΠΑ βρέθηκε ότι γενικά γαστρεντερικά συμπτώματα εμφάνισαν το 61% των νοσούντων και συγκεκριμένα διάρροια το 33,7%, ναυτία το 26,4%, εμετό το 15,4% και κοιλιακό άλγος το 14,5%. Σε μια άλλη μελέτη βρέθηκε ότι 22,4% ανέφεραν τουλάχιστο ένα σύμπτωμα από το γαστρεντερικό, 61,7% ανέφεραν ναυτία ή / και έμετο και 11,6% είχαν όλα τα συμπτώματα, διάρροια, ναυτία/έμετο και κοιλιακό άλγος.
Δεδομένα προηγούμενων μελετών από λοιμώξεις με άλλους τύπους πολύ παθογόνων κορωνοϊών, ειδικότερα του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (SARS-CoV) και του αναπνευστικού συνδρόμου της Μέσης Ανατολής (MERS-CoV) έχουν δείξει ότι τέτοιες λοιμώξεις συσχετίζονταν συχνά με ηπατική βλάβη, η οποία ήταν ανάλογη με τη σοβαρότητα των λοιμώξεων. Η COVID-19 επηρεάζει την ηπατική λειτουργία σε παρόμοια συχνότητα με τους προαναφερθέντες κορωνοϊούς μεταξύ 15% και 53% των περιπτώσεων. Η ηπατική προσβολή εκδηλώνεται κυρίως με ανώμαλα επίπεδα τρανσαμινασών ALT και AST, αλλά και ολικής χολερυθρίνης, κυρίως άμεσης, όπως φαίνεται από κάποιες αναφορές. Οι αυξήσεις των τιμών ακολουθούν ηπατοκυτταρικό, χολοστατικό ή μικτό μοτίβο, αλλά κάτω από 5 φορές του ανωτέρου φυσιολογικού επιπέδου στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι η εμφάνιση γαστρεντερολογικών συμπτωμάτων ίσως να συσχετίζεται με μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, την παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης και παθολογικού ΒΜΙ. Σε αυτούς τους ασθενείς έχουν παρατηρηθεί περισσότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο και στις ΜΕΘ καθώς και υψηλότερα ποσοστά διασωληνώσεων. Σε κάποιες μελέτες η παρουσία και η σφοδρότητα των γαστρεντερικών συμπτωμάτων ή των παθολογικών ηπατικών εξετάσεων αντικατοπτρίζει τη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, την πιθανότητα διασωλήνωσης ή και θανάτου, χωρίς όμως να επιβεβαιώνεται σε άλλες μελέτες. Σε γενικές γραμμές τα έως τώρα δεδομένα δεν επιτρέπουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων σχετικά με την επίπτωση των πεπτικών συμπτωμάτων και των ανωμαλιών του ήπατος στην γενικότερη πορεία της νόσου COVID-19.
Κάποιες αναφορές έχουν δείξει ότι ασθενείς με COVID-19 μπορεί να παρουσιαστούν με οξεία παγκρεατίτιδα. Σε μια πρόσφατη μελέτη 189 ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα, εκ των οποίων 17% ήταν θετικοί για COVID-19, βρέθηκε ότι μαύροι και ισπανόφωνοι με COVID-19 είχαν στατιστικά σημαντική επίπτωση οξείας παγκρεατίτιδας (p=0,01 και p=0,006 αντίστοιχα). Οι ασθενείς με COVID-19 και παγκρεατίτιδα ήταν περισσότερο πιθανό να απαιτήσουν μηχανική υποστήριξη αναπνοής και είχαν μακρύτερη διάρκεια νοσηλείας (p=0,01 και p=0,009). Η εμφάνιση παγκρεατικής νέκρωσης ή η θνητότητα δεν διέφεραν μεταξύ COVID-19 θετικών και αρνητικών ασθενών.
Όσον αφορά σε ασθενείς στη ΜΕΘ με ARDS και COVID-19, μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι αυτοί εμφάνισαν σοβαρό ειλεό (48% vs 22%, p<0,01) και ισχαιμία του μεσεντερίου (4% vs 0%, p=0,04) συγκριτικά με ασθενείς με ARDSχωρίς COVID-19. Η διαφορά αυτή ήταν πιο εμφανής μετά την τρίτη μέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ. Χειρουργικά παρασκευάσματα από κάποιους εκ των ασθενών αυτών έδειξαν παρουσία θρόμβων ινικής στο μικροαγγειακό δίκτυο της περιοχής των εντερικών νεκρώσεων. Τέλος, λίγες αναφερθείσες περιπτώσεις οξείας μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας σχετιζόμενης με απευθείας προσβολή της χοληδόχου κύστεως από SARS-CoV-2 χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.
Διαχείριση πιθανών κρουσμάτων και θεραπευτική προσέγγιση
Υπάρχουν σαφείς και λεπτομερείς οδηγίες για τη διάγνωση των κρουσμάτων COVID-19 και δεν είναι σκοπός του παρόντος άρθρου να υπεισέλθει σε πολλές λεπτομέρειες. Γενικά όμως, επειδή αρκετές φορές καλούμαστε να καθοδηγήσουμε τους ασθενείς, που αγχωμένοι μας ρωτούν αν τα συμπτώματά τους οφείλονται σε COVID-19, θα αναφερθούμε σε κάποια καίρια και πρακτικά σημεία. Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής είναι ύποπτος για COVID-19, δηλαδή έχει κάποια από τα κύρια συμπτώματα της νόσου, συνιστάται έλεγχος με RT-PCR ή rapid test. Ιδιαίτερα το rapidtest αντιγόνου καλύτερα να γίνεται αν έχουν περάσει έως και 5 ημέρες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, όταν το ιϊκό φορτίο είναι υψηλό και η ευαισθησία του τεστ είναι μεγαλύτερη. Αν το rapid test είναι θετικό, συνήθως συνιστάται επιβεβαίωση με RT-PCR. Αν είναι αρνητικό και υπάρχει ισχυρή υποψία για COVID-19 σε περιοχή με αυξημένο ιϊκό φορτίο, τότε μάλλον θα πρέπει να προχωρήσουμε σε επανάληψη του rapid test σε 2-4 μέρες ή σε RT-PCR. Αν το άτομο είναι ασυμπτωματικό, αλλά έχει έρθει σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα, προτείνεται άμεσος έλεγχος με rapid test και επανάληψη του τεστ σε 2-4 μέρες αν αυτό είναι αρνητικό.
Η απόφαση νοσηλείας ή παραμονής στο σπίτι του ασθενούς με COVID-19 πρέπει να εξατομικεύεται. Η απόφαση αυτή θα εξαρτηθεί από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας, την παρουσία ή όχι επιβαρυντικών παραγόντων, όπως για παράδειγμα η προχωρημένη ηλικία, καρδιοαγγειακά και αναπνευστικά νοσήματα, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο καρκίνος, η ανοσοκαταστολή ή η δρεπανοκυτταρική αναιμία. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε αυτούς τους ασθενείς, οι οποίοι μπορεί να εμφανίσουν επιδείνωση των συμπτωμάτων τους ιδιαίτερα τη δεύτερη εβδομάδα από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Στανταρισμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο για COVID-19 δεν υπάρχει επί του παρόντος και οι ασθενείς που νοσούν συνήθως αντιμετωπίζονται με διάφορα θεραπευτικά σχήματα ανάλογα με το νοσηλευτικό ίδρυμα και τη βαρύτητα της νόσου. Σε ασθενείς με COVID-19 οπωσδήποτε το θεραπευτικό βάρος πέφτει στην αντιμετώπιση των αναπνευστικών επιπλοκών. Η αντιμετώπιση των γαστρεντερικών εκδηλώσεων της COVID-19 δεν είναι εξειδικευμένη για τη νόσο, αλλά ακολουθεί γενικά μέτρα αντιμετώπισης αυτών των συμπτωμάτων. Σε ασθενείς που νοσηλεύονται πρέπει να αξιολογήσουμε πιθανή συσχέτιση των συμπτωμάτων με τυχόν αντιϊκά φάρμακα ή αντιβιοτικά που χορηγούνται στον ασθενή. Επίσης σε περίπτωση νοσηλείας, να αποκλείσουμε την πιθανότητα διάρροιας από clostridium difficile.
Η επίδραση της λήψης PPIs σε ασθενείς με ή χωρίς COVID-19 είναι αντικείμενο διαρκούς μελέτης, γιατί φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη θετικότητα SARS-CoV-2. Δεν έχει αποδειχθεί με βεβαιότητα ότι η χρήση τους προκαλεί βαρύτερη νόσο COVID-19, ίσως όμως να είναι απαραίτητη σε νοσηλευόμενους με COVID-19 για την πρόληψη και αντιμετώπιση της γαστρίτιδας από στρες ή πιθανής γαστρεντερικής αιμορραγίας που μπορεί να παρουσιαστεί σε κάποιους από αυτούς. Η μετοκλοπραμίδη, η δομπεριδόνη και άλλα αντιεμετικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ναυτία και εμέτους. Η χρήση προβιοτικών και πρεβιοτικών ίσως να έχει κάποια θέση στην αντιμετώπισης της διάρροιας από COVID-19. Αντιθέτως, δε θα συνιστούσαμε τη χορήγηση αντιδιαρροϊκών φαρμάκων τύπου λοπεραμίδης, με το σκεπτικό ότι μειώνοντας την κινητικότητα του εντέρου ίσως αυξάνουμε την παραμονή του ιού στο έντερο. Φάρμακα όπως η ρασεκαδοτρίλη και η καολίνη που έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης, ίσως να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με COVID-19 με διάρροια, αν είναι απολύτως απαραίτητο.
Συμπεράσματα
Τα αναπνευστικά συμπτώματα είναι κυρίαρχα στην εκδήλωση της νόσου COVID-19, αλλά τα συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα καθώς και προσβολή του ήπατος και του παγκρέατος σε κάποιες περιπτώσεις είναι επίσης συχνά. Η μετάδοση του ιού με τα κόπρανα καθώς και η επίπτωση αυτών των επιπλοκών στη πορεία και βαρύτητα της νόσου μένει να αναδειχθούν σε περισσότερες μελέτες.
Προτεινόμενη βιβλιογραφία
- Rees CJ, Rutter MD, Sharp L, et al. COVID-19 as a barrier to attending for gastrointestinal endoscopy: weighing up the risks. The Lancet/gastrohep, Sept 2020
- Pan L. et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: A descriptive, cross-sectional, multicenter study. Am J Gastroenterol 2020 May;115(5):766-773
- Redd WD, Zhou JC, Hathorn KE, et al. Prevalence and characteristics of gastrointestinal symptoms in patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in the United States: A multicenter cohort study. Gastroenterology, 2020;159(2):765-767
- Zhang C, Shi L, Wang F. Liver injury in COVID-19: management and challenges. The Lancet/gastrohep, Oct 2020
- Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506
- Inamda S, Benias P, Liu Y, et al. Factors, and Outcomes of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 presenting as acute pancreatitis. Gastroenterology 2020.
- Adnan D, Deshmukh AA, Khan SR, et al. Gastrointestinal symptoms predict the outcomes of COVID-19 infection. Talk presented at: American College of Gastroenterology 2020 Clinical Meeting, October 24, 2020. Virtual
- Elmunzer BJ, Spitzer RL, Foster LD, et al, for the North American Alliance for the Study of Digestive Manifestations of COVID-19. Digestive manifestations in patients hospitalized with COVID-19. Clin Gastroenterol Hepatol. Published online September 22, 2020.
- Options for the use of rapid antigen tests for COVID-19 in the EU/EEA and the UK. Ecdc.europa.eu, Nov 19, 2020
